Référence en consultation orthodontique | Orthodontistes Québec

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Entrez les renseignements demandés et Orthodontistes Québec se chargera de contacter le ou la patient.e pour prendre rendez-vous.

Patient - Prénom*

Patient - Nom*

Patient - Date de naissance*

Patient - Courriel*

Patient - Numéro de téléphone*

Date de la dernière radiographie panoramique

Dentiste - Prénom*

Dentiste - Nom*

Dentiste - Courriel*

Pour la ou les raison.s suivante.s :

Dent incluse - Info

Veuillez donner plus d'informations au sujet de la ou de.s dent.s inclue.s

Dent.s absente.s - Info

Veuillez donner plus d'informations à sujet de la ou de.s dent.s absente.s

Autre - Texte

Veuillez donner plus d'informations sur la ou les raison.s

Radiographie.s ou document.s

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 50 MB.

Message

Référence de votre patient.e en consultation orthodontique